近日，李女士来到内分泌科门诊就诊时，拿出自己的胰岛素笔对护士说：“护士，我的胰岛素笔坏了，注射胰岛素后发现注射的部位有漏液，要更换胰岛素笔了。”
专科护士仔细检查胰岛素笔，没有发现问题。然后检查李女士的腹部注射部位，看见有轻微凸出的地方，触诊有增厚的“橡皮样”病变。
经过问询，发现李女士没有规范注射胰岛素，护士找到了针头漏液的原因：皮下脂肪增生。
为何会发生皮下脂肪增生
正常的部位捏起皮肤较薄，而发生皮下脂肪增生的部位则出现增厚的“橡皮样”病变，质地硬或呈疤痕样改变。
皮下脂肪增生是局部高浓度胰岛素导致脂肪增生及生长加速的结果。没有正确地轮换注射部位是皮下脂肪增生发生的独立危险因素。
2型糖尿病患者的皮下脂肪增生发生率在38%～59%，1型糖尿病患者的脂肪增生发生率为40.5%～69.8%，脂肪增生的现状不容乐观。
李女士需每天注射4次胰岛素，习惯注射腹部，且大多位于下腹部固定的地方，每天多次小范围部位内过于频繁注射胰岛素，从而导致皮下脂肪增生 。
脂肪增生的危害
脂肪增生可能引起血糖波动、低血糖事件，给糖尿病管理造成不利影响。如果患者没有注意到且不懂得识别已出现脂肪增生的部位，而且在脂肪增生处注射，疼痛感较轻，常常在增生部位注射，将会进一步加重脂肪增生，导致胰岛素吸收减慢或不稳定，注射时阻力也会增大，有胰岛素漏液的现象发生，造成血糖控制不良。
为达到更好地控制血糖，患者往往会增加胰岛素剂量，结果会导致治疗费用增加。如加大注射胰岛素的剂量到正常的皮下组织，胰岛素吸收良好，还会增加患者发生低血糖的风险。
如何预防脂肪增生
明确建议从上次的注射点距离进行下一次注射点间隔至少1厘米，约一手指的宽度，在一个月内不重复使用同一注射点注射，避免重复损伤组织。
李女士腹部皮下脂肪增生
在首次胰岛素治疗时，患者或家属应掌握有效的部位间和部位内轮换方案。
部位间轮换是不同注射部位轮换，可选择以下部位：腹部耻骨联合以上约1 厘米，最低肋缘以下约1 厘米，脐周2.5厘米以外的双侧腹部；上臂外侧中1/3处；大腿前外侧上1/3处；臀部外上侧的轮换。
部位内轮换是同一注射部位内的轮换，如腹部以脐部为中心，把腹部分为4个区域，用患者的手掌并拢手指定位法，放射状方式利用每个手指定位方向向外轮换注射，此方法方便，易于实施。
注射部位轮换是为了更好地发挥药物的治疗作用，预防皮下脂肪增生或萎缩。
图来自中华护理学会团体标准胰岛素皮下注射
勿重复使用针头。重复使用针头的次数越多，发生脂肪增生的概率越高。
从高倍电子显微镜下拍摄的照片显示，未使用过的新针头，针头表面非常光滑，没有任何毛刺和倒钩；重复使用后的针头上不但有许多毛刺，而且针头已严重变形弯曲。用这种变形的针头继续注射，很容易发生注射部位感染和皮下组织增生。
有些脂肪增生不易被肉眼观察到，因此，检查时不仅需要视诊，而且需要触诊。患者或家属在注射前检查注射部位，检查是否有皮下脂肪增生或萎缩、出血、淤血、感染、水肿、皮疹等，发现以上情况应告知主诊医生，并停止在该部位进行注射，直至上述现象消失。
脂肪增生组织需要数月至数年恢复至正常，由脂肪增生部位更换至正常皮下组织进行注射时，需要减少胰岛素的剂量，实际减少的剂量因人而异，建议减量时需多次在不同时间段测定血糖水平，并在医生的指导下进行。
关注胰岛素给药的安全性
刘女士到糖尿病护理门诊就诊，说有时候胰岛素笔无胰岛素推出。
专科护士检查胰岛素笔的过程中了解到，刘女士20天前有头晕不适的症状，血压正常。检查结果显示，胰岛素笔没有发现问题。
为找出原因，护士让刘女士示范操作胰岛素注射的过程，发现未安装针头前，刘女士没有先确认活塞杆与橡皮活塞已接触好（进行这一步骤的目的是为了预防注射不到胰岛素，成空针）。
每位注射胰岛素的患者都有遇到胰岛素笔芯使用到剩余量的时候，当问到不够胰岛素注射时（特充笔除外）怎么办，刘女士错误地按照总量减显示窗显示的剂量追加注射，注射量变多，从而出现严重低血糖。正确的方法是按显示窗显示的数字剂量注射，避免了错误的注射技术引起低血糖的问题。
除以上技术要求外，规范的胰岛素注射技术还有以下内容：
未安装针头前，如何确认活塞杆与橡皮活塞已接触好？剂量显示窗见1以上的数字，注射推键压不下就是已接触好。
排气的正确操作是：先用1单位排气，见一滴胰岛素在针尖上，再调取正确的注射剂量。排气成功证明到针头已安装好，针头通畅，活塞杆与橡皮活塞已接触好。
注射胰岛素后，拇指应持续按着注射推键至少10 秒后再拔针，以减少发生胰岛素漏液的现象。
每次注射后取下针头，不回套内针帽，单手回套外（大）针帽卸针头，遵循“手在针后”的原则，避免被针刺伤。
胰岛素开启后，可在室温下贮存30天或参照说明书要求进行贮存。如果室温超过30℃，正在使用的胰岛素也应当贮存在冰箱中（2℃～8℃）。注射前，应当提前取出使其回暖至室温。也可以在手掌之间翻转胰岛素，帮助其回暖。
注射技术在糖尿病注射治疗中扮演着重要角色，与注射药物同样重要。胰岛素的注射技术掌握不到位是血糖不达标的原因之一。
2014～2015全球注射技术调研（ITQ）结果报道，全球范围内，不规范注射现象普遍存在，而中国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观。我们已证实胰岛素注射问题可通过掌握注射技术来解决。为使患者掌握规范的注射技术，践行规范胰岛素注射技术，可大大提高血糖的达标率，改善医疗结局。
作者：叶彩英 广东省中山市人民医院内分泌科 主管护师
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