脉压受哪些因素影响
测量血压可以得到3个参数：收缩压（即平时说的高压）、舒张压（即平时说的低压）、脉压（也可称为脉压差）。这3个参数分别有不同的意义。
我们的心脏一直在不停息地收缩和舒张，舒张时左心室里面灌满了新鲜血液，收缩时便把血液排到动脉血管内并流向全身，向各组织器官输送氧和其他营养物质。心脏收缩的时候，会在瞬间将大量血液排向大动脉，形成一个较高的压力，这个压力就是收缩压。
心脏收缩时，血液向前流动会使动脉血管扩张，从而储存起来很多能量。心脏舒张时，不再向血管内排放血液，储存的能量会让血管弹性回缩，继续推动血液向前流动，血管内仍然保持一定压力。这个压力就是舒张压。
收缩压和舒张压的差值就是脉压。例如，一个人的血压为120/80毫米汞柱，那么脉压就是40毫米汞柱；如果一个人的血压是170/70毫米汞柱，他的脉压就是100毫米汞柱。一般情况下，健康的中青年人群，脉压为30~50毫米汞柱。
收缩压和舒张压的高低受到动脉血管弹性的影响。如果动脉弹性很差，缓冲功能明显下降，就会出现收缩期压力很高、舒张期压力很低，导致脉压很大。这就是单纯收缩期高血压。这种情况主要见于老年人，因为年龄越大，血管弹性越差。反之，如果收缩压不高而舒张压增高，脉压就会较小，这就是单纯舒张期高血压，主要见于50岁以下人群。
脉压大比低压高更危险
收缩压增高、舒张压增高、脉压增大，这三种情况谁的危害更大？从危害性而言，应该是收缩压＞脉压＞舒张压。这就是说，收缩压增高的危害最大，其次是脉压增大，最后才是舒张压升高。例如：一个人血压是170/110毫米汞柱，另一个人是170/70毫米汞柱，谁的危险更高？多数学者认为170/70毫米汞柱的危害比170/110毫米汞柱的危害更大，因为前者脉压更大。
老年人特别是老年高血压患者，常常表现为脉压增大，即收缩压明显增高，而舒张压正常甚至降低。
导致脉压增大的原因很多，最常见的原因是动脉硬化。动脉血管弹性变差，心脏排血时所起到的缓冲能力下降，使得血压波动增大。老年人的一些常见疾病如主动脉瓣关闭不全也会进一步加大脉压。对于脉压过大的老年高血压患者，进行降压治疗时有一定特殊性。
以我国人群为基础的SystChina研究、STONE研究以及CNIT研究等均证实，应用地平类降压药不仅可以有效控制血压，还有助于降低高血压相关的心脑血管并发症的发生率。国外针对高龄老年高血压患者进行的HYVET研究则表明，普利类降压药与利尿剂具有良好的降压效果与靶器官保护作用。
基于现有研究证据，国内外指南一般推荐老年高血压患者首选地平类药物与利尿剂治疗，必要时可联合应用普利类药物或沙坦类降压药。单药治疗控制血压不满意时，可以联合应用地平类药物与普利类（或沙坦类）药物、地平类药物与利尿剂、普利类（或沙坦类）药物与利尿剂。两种药物联合治疗仍不能控制血压者，可联合应用地平类药物、普利类（或沙坦类）药物与利尿剂。
脉压小也需要积极干预
临床上也有一部分患者表现为脉压过小，原因主要有以下三种：
一是动脉弹性很好。血管弹性越好，心脏收缩期血管内所储存的能量就越多，舒张期血管内的压力就越高。
二是外周血管阻力增大，使得心脏收缩期血液向全身传输更少，到了舒张期，血管内仍然存在较多血液，所以舒张压就会增高。
三是心率快。精神紧张、饮酒、喝浓茶/咖啡、睡眠不足等都会导致心率增快，心率越快，每两次心跳之间间隔的时间越短，舒张压就会越高。心率快的人容易出现舒张压增高，心率慢的人更容易发生单纯收缩期高血压。
由此可见，脉压小主要是由于舒张压增高所致。治疗以生活方式干预为主。通过节食、运动来降低体重。很多肥胖患者成功减重后，舒张压也降至正常，脉压自然也随之恢复正常。少喝酒，不喝浓茶/咖啡，充足睡眠，生活规律等措施，对于控制舒张压增高效果很好。如果应用上述措施血压仍不能得到满意控制，就需要进行药物治疗。
脉压差过小的高血压患者主要见于中青年人。此类患者宜首选普利类药物或沙坦类药物治疗，单药治疗效果不佳时也可联合应用地平类药物与利尿剂。如果高血压患者伴有心率增快（静息心率超过80次/分），可以应用β受体阻滞剂治疗。合并冠心病、心衰等并发症的患者，也可首选β受体阻滞剂。
降压要掌握好平衡
目前还没有哪种药物只降低高压，或者只降低低压，进而调节脉压。上述各类降压药物有一个共同特点——血压水平越高，降压幅度就越大。对于脉压差过大的单纯收缩期高血压患者，应用降压药物治疗后，收缩压下降的幅度明显大于舒张压下降幅度，其最终的净效应是脉压差缩小。
患者进行药物治疗时，既要控制过高的收缩压，又要避免舒张压过度下降（一般不宜低于60毫米汞柱）。治疗过程中需要密切观察，在收缩压和舒张压之间掌握好平衡。对于脉压差过小的、以舒张压升高为主的患者，按照前述原则应用降压药物治疗后，脉压差不会进一步缩小，很多患者反而会有增大的趋势。
文：河北省人民医院老年心血管内科教授 郭艺芳
编辑：杨真宇 王建影
校对：马杨
审核：徐秉楠 闫龑
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