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热点观察!关于大连市职工基本医保门诊共济新政
来源:大观新闻 点击数:2109次 更新时间:2023/2/22 8:50:37

今年1月1日起

大连市职工基本医保门诊共济保障机制

落地实施

一方面,门诊看病可以报销了,广大医保参保人有了更好的体验感。

另一方面,打入个人医保账户里的钱减少,原有的“慢病”政策取消,一些人心里难免有落差和疑惑。

站在医保改革的新起点,难道真的如坐跷跷板一般,必须一高一低,此起彼落吗?带着群众普遍关心关注的焦点话题,记者进行了相关探访。


其中,不管是聚焦个体,比一比改革前后参保人看病购药的“小账单”,还是立足全局、放眼长远,理一理全市民生“大账本”,都在释放着一个信号:这场刚刚开始的医保改革,正在努力实现更高水平的惠民。


▌“老病号”小细账:享受报销额度提高


卢胜国患有银屑病,每个月都要到市皮肤病医院就医。2月19日,他在门诊接受了药浴治疗,又开了一些药品,共花费1223.57元,其中,医保统筹支付697.43元,个人支付526.14元。医保政策改革前,作为银屑病患者,卢胜国享受“慢病”待遇,每年最高可报销1800元。


“我每个月的医药费平均七八百元,一年下来八九千元,扣除1800元‘慢病’补助,剩下的六七千元全部自掏腰包。”卢胜国告诉记者,医保新政实施,虽然没有了“慢病”待遇,但经过门诊共济的统筹报销,每个月在医院门诊发生的治疗银屑病的医保目录内的药品、检查、治疗等费用报销比例大概为60%。这样一算,他全年可享受报销5000多元,比过去“慢病”待遇高出3000多元。


▌“非慢病”新体验:拔牙骨科康复都能“走医保”


门诊共济之后,受益的不只是卢胜国这样的“老病号”。医保新政打破了过去的年龄限制、病种限制,一张更大、更密的医疗保障网已经悄然织就。比如:智齿发炎、腱鞘炎、康复理疗……过去全靠患者自掏费用的小病、常见病,都纳入了医保报销范围。


2月16日,市民李先生到市口腔医院拔除智齿。缴费时发现,以往拔一颗牙需要支付八九百元,现在扣除起付标准500元,医保还能报销200多元。市口腔医院医保办的工作人员介绍,过去,在该院就诊的职工医保患者中,只有牙周炎“慢病”患者才能享受门诊报销。新政开始后,到医院就诊的所有职工医保患者,都可以享受门诊统筹报销。


俗话说,伤筋动骨一百天。以往,骨伤患者住院治疗的时候可以享受医保报销,但出院后在门诊康复所发生的费用需要自费。今年,骨科康复治疗,尤其是中长期康复治疗的患者开始受益。一个月前,市民陈先生左手腕关节隐隐作痛,到大连市第二人民医院检查确诊为腱鞘炎及神经损伤,日常门诊康复治疗每周一次。2月16日,陈先生第三次去医院治疗,医院缴费窗口工作人员提醒他,其诊疗费用累计后,达到了门诊共济的起付标准,可以享受医保报销了。陈先生笑着说,他实实在在地体验到了医保新政带来的获得感。



▌“大民生”长远账:门诊共济每人都获益


“我们个人账户的钱为何不增反降?”门诊共济政策实施以来,也引起一部分群众的不理解。尤其是对于医保个人账户划拨调整的问题,有人觉得自己吃亏了。事实真的如此吗?


国家医保局公布数据显示


2021年,全国参保职工在医疗机构发生的费用中,在职职工平均花费2097元,退休职工平均花费8002元,后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%,退休职工为39.50%,后者是前者的3.99倍。


很明显,老人生病多,花费高。如果单纯依靠个人账户,根本无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。而我们从前面的种种案例不难看出,新政实施以来,互助共济功能显著提高,门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病医疗费纳入统筹基金支付范围,有效减轻普通门诊就诊费用负担。当然,也有部分身体健康的职工很少去医院就诊,个人账户资金减少,对他们来说确实有损失。但是,改革就是让最有需要的人受益,要算大账、长远账。


谁也不知道,意外和明天哪个先来。年轻健康的,虽然现在看病不多,但疾病带来的经济风险是长期存在的。待我们渐渐老去,或是疾病突袭的时候,个人账户和个人积累总是有限,需要有坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。


市医保局待遇保障处处长马莹介绍说:

个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分,改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平,要为有病要医的群体建立更多、更大的保障。因此,长远来看,每个人都会在这场医保改革中获益。



▌改革中“硬骨头”:后续配套措施探索创新在跟进


新政实施后,关于门诊报销的比例和额度被反复宣传和普及:

按照分级诊疗的思路,医疗机构级别越低,起付标准越低,报销比例越高;医疗机构级别越高,起付标准越高,报销比例越低。

其中,一级医院和基层医疗机构的报销比例达到70%,对签约家庭医生升级服务包和退休人员分别还有政策倾斜,最高可达85%;

二级医院报销比例为在职职工60%、退休职工65%;

三级医院的报销比例为在职职工50%、退休职工55%,一个自然年度内报销上限为1.2万元。


有市民担心:


虽然社区卫生服务中心起付标准低、报销比例高,但是他们的药品供应能力和诊疗能力,谁来保障?


改革之路,总要啃一些“硬骨头”。


在政策的引导下,为了获得更大报销比例,越来越多的患者主动到社区卫生服务中心签约家庭医生服务。然而签约数量的增加,也考验着社区卫生服务中心的服务能力。


沙河口区中山公园联合路社区卫生服务中心主任杨玲介绍说:

为了进一步满足患者的需求,提供更多品种的药品,我们必须扩大进药渠道,目前配备药品数量近500种。


西岗区莲花社区卫生服务中心徐东亮则表示

医疗保障,核心在“医疗”二字,社区卫生服务中心在增加药品种类的同时,更要练好内功,提高诊疗能力。


在探索基层医疗服务新模式的进程中,该社区卫生服务中心以家庭医生签约服务为重点,通过科学制定重点人群健康服务工作方案,建立健全精细化服务台账,精准开展分类分级健康服务,积极推进医联体建设等有效举措,让居民群众切身体验到基层首诊有“医”可靠的安心与便利。


也有一些“老病号”提出:

要享受报销待遇还得常跑医院,耽误时间,还搭上了门诊费交通费。

据悉,目前全市600余所门诊统筹定点医疗机构已全部开设便民门诊等购药便捷通道,便民门诊免收挂号费和诊查费进一步缩短慢性病、常见病患者排队等待时间。


不得不承认,医保改革是一个长期探索创新的过程,攻坚克难中难免经历曲折,但是办法总比问题多。后续,医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施,确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。


 
 
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文字:大连新闻传媒集团记者于艳新、姜莹

编辑:侯杰(实习)

美编:张强

校对:魏红

责编:秋菊

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