什么是医保待遇等待期？

为什么要设定医保待遇等待期？

对医保待遇具体有哪些影响？

根据2024年国务院办公厅发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》规定：自2025年起，除新生儿等特殊人群外，未在集中缴费期内缴费或未连续参保的人员，将设置医保待遇的固定等待期和变动等待期。近日，针对市民关心的医保待遇等待期的热点问题，大连市医保局进行了解答。

什么是医保待遇等待期？

答：参保人员未按照政策规定及时参保缴费，导致无法立即享受医保待遇，需要等待一段时间才能享受，这段时间即医保待遇等待期。待遇等待期内发生的医疗费用，医保将不予报销。

为什么要设定医保待遇等待期？

答：如果不设置待遇等待期，就会有人选择生病后才参保缴费，享受别人缴费对自己的贡献，对正常连续参保人员来说非常不公平，最终损害的是全体参保人的利益。

如果没在集中缴费期缴费，或者参保不连续，医保待遇等待期具体怎么算？

答：自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中缴费期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。未连续参保的，每多断缴1年，在3个月固定等待期的基础上再增加1个月的变动等待期。

由于居民医保实行预缴制，因此今年中途缴纳2025年保费或者断缴2025年保费的人员，均会面临待遇等待期。

中途缴纳或断缴2025年保费，对2026年医保待遇具体有哪些影响？

答：参保人在2025年完成缴费并进入2025年度医保待遇享受期，且按时缴纳2026年度城乡居民基本医疗保险费后，可自2026年1月1日起享受医保待遇。

如2025年未参保缴费或2025年缴费后未进入2025年度待遇享受期（即2025年10月1日以后缴纳2025年度保费），2026年保费无论是不是在集中征缴期内缴纳，都会有待遇等待期。例如：

情况1：王某在2025年8月3日缴纳了2025年度保费，有3个月待遇等待期（即2025年8月3日至2025年11月2日），自2025年11月3日起享受2025年度医保待遇。其在2026年度集中缴费期内缴纳2026年保费，自2026年1月1日起享受2026年医保待遇。

情况2：张某在2025年11月2日缴纳了2025年度和2026年度保费，虽然其在2026年度集中缴费期内缴费，但因未按时缴纳2025年度保费，仍有3个月待遇等待期（即2025年11月2日至2026年2月1日），自2026年2月2日起享受2026年医保待遇。

情况3：李某在2025年度未参保缴费，于2025年11月2日缴纳2026年度保费，虽然其在2026年度集中缴费期内缴费，但因2025年断保，仍有3个月待遇等待期，自2026年4月1日起享受2026年医保待遇。

如何补缴2025年度居民医保费？

答：目前正值2026年度居民医保集中缴费期，现阶段缴纳2025年度保费，可通过线上线下渠道办理。

● 线上办理方式：登录“大连市自然人社保缴费”微信小程序，通过“城乡居民医疗保险”—“缴费核定”功能点申请办理，或者登录“大连市医保局”微信公众号，通过“服务大厅”—“城乡居民补费核定”功能点申请办理。

● 线下办理方式：到所属辖区医保经办机构窗口申请办理。

连续参保满4年有什么参保激励？ 
 

答：为鼓励城乡居民连续参保，减少中断缴费，国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》中明确了连续参保和基金零报销的激励机制，即可提高城乡居民大病保险年度最高支付限额。

2025年起，大连市城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元（除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外）。

对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可提高大病保险年度最高支付限额4000元。

对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险年度最高支付限额4000元。

连续参保激励和零报销激励，累计提高总额不超过大病保险年度原封顶线的20%。

参保居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

新闻大连（微信号：dltv8811）编辑制作

资料：市医保局

文字：大连新闻传媒集团记者 左莹

编辑：沐沐

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主编：吕彬

监制：穆军 高忠华

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