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大连医保发布提醒告诫函！

来源：新闻大连微信公众号　点击数：1885次　更新时间：2023/4/22 9:34:28

日前

大连市医保局发布

提醒告诫函

4月是全国医保集中宣传月，今年的宣传月活动主题为“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”。为进一步规范我市定点医药机构医保服务行为，维护参保人权益，保障基金安全合理支付，持续打击欺诈骗保行为，大连市医疗保障局提醒全市医保定点医药机构：
一、合法合规使用医保基金
定点医药机构应当严格遵守《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《辽宁省医疗保障基金监督管理办法》等法律法规，严格执行医保政策规定，认真履行医保服务协议，为参保人提供高质量医保服务，合法合规使用医保基金，自觉抵制各种违法违规行为。
定点医药机构不得诱导、协助他人冒名就医或者虚假就医，不得提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证等有关资料；不得虚构医药服务项目或通过其他方式骗取医保基金。
二、关于诊疗服务方面
定点医药机构应按照卫生健康部门制定的疾病诊疗规范及用药指南为参保人提供合理、必要的医药服务，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，不断提高医保基金使用效能。应按照《病历书写规范》有关要求记录病历，确保诊疗记录真实、准确、完整、清晰，并不断提升服务质量，维护参保人健康权益。
定点医药机构不得减少医疗服务、限定医疗费用或降低服务标准；不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药；不得超出本机构执业许可范围开展医疗服务。
三、关于收费方面
定点医药机构为参保人提供医疗服务，应当严格执行国家、省有关药品、医疗服务项目、医用耗材的价格和医疗保障支付标准等规定。非公立定点医疗机构的医疗保障支付标准，参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。
定点医药机构不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；不得套用、提高收费标准；不得自定义标准收费；不得将食品、保健品、生活用品等医保支付范围外的商品纳入医保支付。
四、关于信息传输方面
定点医药机构应使用合法运营商提供的网络，按照国家医保平台信息系统的技术和接口标准，配备医保联网相关的设施设备，实现与医保信息系统、智能监控系统等有效对接，及时、全面、准确传送医保基金使用有关数据，并对其真实性负责。门诊统筹定点机构，应按要求及时、准确上传参保人电子处方、疾病诊断、诊疗费用明细等就医购药信息；应在医保结算、药房取药等关键点位配备视频监控系统，监控视频资料须保存6个月。
定点医药机构不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；不得提供不实资料、传输虚假数据；不得伪造电子信息。
五、关于医保结算方面
定点医药机构应按照医保相关规定为参保人即时刷卡结算医疗费用，向参保人如实出具费用单据和相关资料。开展异地就医联网结算服务的，应为异地就医直接结算患者提供读卡、验卡和直接结算服务。
定点医药机构不得诱导参保人就医购药，不得以医疗保险名义进行商业宣传活动，不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；不得为非定点医药机构或处于中止协议期间的医药机构提供医保费用结算。
六、关于医保医师的管理
定点医药机构应按要求将医务人员相关信息录入国家医保信息平台，医务人员信息变更的要及时维护。医保医师应当严格执行《处方管理办法》《长期处方管理规范（试行）》有关要求，遵循药品说明书中的适应症、用法用量及禁忌等为参保人开具处方，应严格执行医保药品目录。高值药品医保服务医师要严格执行高值药品认定程序及高值药品限定适应症等有关规定。
医保医师不得违反《处方管理办法》《长期处方管理规范（试行）》及国家医保药品目录有关规定开具处方，不得分解处方、超量开药、重复开药，不得串换药品；不得允许他人借用本人医保医师备案编号传输结算医保费用。
“安全规范用基金守好人民‘看病钱’”。希望社会各界更加关注、支持医保工作，通过共同努力，让医疗保障工作真正成为让党和政府放心、让参保人满意的民生工程。