2月13日

大连市医保局发布

大连市门诊共济保障机制改革政策问答

具体内容如下

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01

医疗保险个人账户

为什么要实行改革？

为更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，国务院、辽宁省政府相继出台政策，要求各地推动职工医保门诊保障由个人积累模式向社会互助共济模式转变，改进个人账户计入办法，提高门诊统筹保障水平，减轻群众特别是患病率较高的年老体弱群体的门诊医疗费用负担。主要原因如下：

●门诊医疗费用增长显著。随着医疗水平的发展，越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，比如CT检查、胃肠镜治疗等，门诊医疗费用自然也越来越高，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，年老、体弱人群的个人账户使用完后，门诊医疗费用需全额现金负担，个人负担沉重。

●门诊统筹报销待遇不高。大连市职工医保原来普通门诊保障一个季度最多只能报销180元，全年累计最多报销720元，而且只限于在基层医疗机构报销。参保人员在二级、三级医院门诊医疗费用都依靠于个人账户资金和现金，一部分慢性病、长期用药的患者门诊医药费负担比较重。因此，迫切需要建立门诊共济保障制度。

●个人账户没有互助共济功能。个人账户的资金，均由参保人各自使用，疾病少的，积累结余较多，而真正多病、重病的，个人账户资金又远不够用，发挥不了医保的互助共济作用，个人账户共济性不够、减轻患者负担效果不明显等问题凸显。

02

个人账户改革

从国家到省市如何逐步推行？

为更好解决职工医保参保人员门诊看病报销问题，切实减轻其医疗费用负担，党中央、国务院在2020年和2021年就个人账户改革先后作出了决策部署。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）明确“改进个人账户计入办法。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇”。

辽宁省人民政府办公厅于2021年12月31日印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办〔2021〕39号），要求省内各地市应于2022年底前完成门诊共济保障机制改革。

按照国家、省统一部署，我市于2023年1月1日启动实施此项改革，改革后增加的统筹基金用于门诊共济保障，提升参保人员门诊待遇。

03

大连市职工基本医疗保险退休人员

个人账户划入标准是如何确定的？

辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办〔2021〕39号）规定“享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为统筹地区实施改革当年基本养老金月平均水平的2%”。大连市职工医保个人账户的划入标准严格按照辽宁省的规定标准执行。退休人员个人账户由统筹基金按本市2022年基本养老金月平均水平的2%定额划入，即每月80元。目前，大连市每月80元是全省最高标准。

04

职工医保个人账户改革

与门诊保障机制的关系？

这次改革是转变门诊保障机制，通过改革减少划入个人账户的资金，增加统筹基金收入。门诊费用由过去的靠个人账户积累保障转为互助共济保障，由统筹基金报销部分费用，更好地体现社会保险的共济互助、风险分担的作用属性，也就是“人人为我、我为人人”。

疾病是我们每个人在一生中都可能会面临的风险，而且疾病发生的时间与轻重也不会由个人的主观意志能决定的，这种不确定的风险带来的医疗费用负担需要通过社会化的互助共济机制来化解。改革后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保人员的医疗负担。

05

调整个人账户，筹集的钱干什么用？

调整在职和退休人员的个人账户划拨金额的主要目标是为全体参保人员建立高水平的门诊报销待遇，减轻患病的需要门诊治疗的参保人员经济负担。改革前，我市职工医保门诊报销待遇比较低：只能在一级医院、社区卫生机构和乡镇卫生院进行门诊费用报销，报销比例为50%，而且每季度最高报销180元，一年最多720元。改革后，一是享受门诊报销待遇的就医机构范围扩大了，到基层和一、二、三级医院都可以进行门诊报销。二是报销比例提高了，在基层医疗机构的报销比例为在职职工70%，退休职工75%，签约家庭医生升级服务包的分别再提高10个百分点。三是年度最高报销限额大幅增加，每个参保人员一个年度内最多可以报销1.2万元。具体待遇标准如下：

职工医保门诊统筹报销待遇对比表

06

职工门诊统筹制度的报销范围？

参保人员因病在普通门诊统筹定点医疗机构发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可按政策享受普通门诊统筹报销待遇。如胃肠镜等治疗项目，CT、彩超、核磁共振等在门诊的检查项目，或因高血压、糖尿病、发烧、感冒、胃痛等在门诊就医时医师所开具的医保药品都属于报销范围。

07

我市职工医保门诊待遇是如何计算的？

计算方法：门诊报销金额=（医疗费用总额-自费-乙类先行自付-起付标准）×报销比例。

例：某退休人员年度内首次门诊就医在签订家庭医生升级服务包的社区卫生服务中心，发生医疗费用总计800元，其中乙类自付100元，年度内起付标准300元，本次未使用自费项目。即门诊报销金额=（800-100-300）×85%=340元，所以在医院划卡结算时需自付800-340=460元，如这位退休人员该年度内再次在该社区卫生服务中心门诊就医，发生医疗费用还是800元，其中乙类自付100元，无自费项目，起付标准300元无需再支付，此次可报销金额=（800-100）×85%=595元，个人只需自付205元。在改革之前，该笔费用完全由个人支付，因此个人账户改革后门诊待遇比改革前提高了。

08

在异地医疗机构门诊就医

如何享受普通门诊统筹待遇？

●办理异地安置备案的职工医保参保人员,在备案的长期居住地区可按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹待遇。

●异地临时外出就医的参保人员,在就医地暂不享受职工医保普通门诊统筹待遇。

09

原来的门诊慢病待遇取消了吗？

没有取消，而是归并入新的普通门诊统筹待遇中。改革前，我市职工医保规定了30种慢病病种以及对应病种的检诊标准。只有患有这30种慢病，而且病情严重到一定程度，通过检诊认定的患者才可以享受到门诊报销待遇：年度起付标准300元，超过300元以上的门诊费用开始报销，报销比例为85%，年度最高限额根据不同疾病分别设置，多数病种的年度报销限额为1800元或3000元。改革后，原慢病待遇由新的普通门诊统筹待遇替代。新旧待遇基本实现医保权益的置换：

●报销范围扩大了。原慢病待遇只可以报销治疗所患病种的相关门诊医疗费用，新的普通门诊统筹待遇不限制病种，只要是医保目录内的门诊医疗费都纳入报销范围。

●年度起付标准和报销比例基本持平。慢病患者一般病情稳定，治疗和用药明确，患者可以选择在一级医院或基层医疗机构购药治疗。退休人员在一级医院或基层医疗机构的年度起付标准为300元，报销比例为85%（签约家庭医生），基本与原慢病待遇保持一致。

●年度报销限额可以覆盖。原慢病待遇年度报销限额多数为1800元或3000元，只有一种病种（白血病）的年度限额最高为5000元。新的普通门诊统筹待遇年度报销限额12000元，远高于原来的慢病待遇，可以实现待遇的覆盖和替代。

10

为什么在药店

不能直接享受门诊统筹报销？

改革前，原慢病患者可以到定点零售药店购药，享受医保统筹基金报销。而本次改革要求参保人员到零售药店购药必须持处方才能享受医保统筹基金的报销待遇，很多参保人员对此很不理解。

●凭处方在药店购药才能报销。国家医保局1号令要求，凡是医保统筹基金报销的药品必须出具医生处方。之前参保人员未持处方到药店购药医保统筹报销是不规范的，即使没有这次门诊共济改革，这种不规范行为也需要更正。

●在药房仍可用医保个人账户购药。参保人员可以使用医保个人账户在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械和医用耗材。

11

社区药品价格会不会虚高？

门诊统筹政策实施之前，我们对各类医保定点单位的药品销售价格进行了专门调研，个别社区卫生服务中心的药价高于药房的价格，药房的价格高于公立医疗机构的价格。

为保障参保人利益，2023年1月1日起，医保部门通过医保服务协议约定，无论公立还是非公立门诊统筹定点医疗机构的药品价格都不得高于同级同类公立医疗机构的价格。

目前在省平台挂网的同一种药品，公立社区卫生服务中心和非公立社区卫生服务中心的价格是一样的。比如常用降压药拜新同，改革前，在我市某非公立社区卫生服务中心的价格为35元/盒，改革后，在该中心的价格降至24.47元/盒，与同级公立社区医疗机构价格一致。

12

个人账户如何实现家庭成员共用？

从2023年1月1日起，大连市职工医保个人账户实现家庭共济，也就是个人账户可共用于参保人员本人及其配偶、父母、子女。

参保人需关注并实名认证“大连市医保局”微信公众号后，点击下方“服务大厅”，再点击“我要办”中的“共济账户”，按提示操作进行家庭共济成员添加，添加成功后即可实现家庭共济功能。完成家庭成员身份绑定，其家庭成员即可在就医购药时使用其个人账户余额。家庭成员共济关系确定后将长期有效，如需要解除共济家庭成员关系，则由需要解除人通过公众号操作即可解除。

新闻大连（微信号：dltv8811）编辑制作

资料：大连市医保局

编辑：沐沐

美编：海健

校对：华铮

主编：吕彬

监制：穆军 宋伟