（原标题：小花梅悲剧为何24年未被发现制止？丰县生育八孩女子事件调查）

2022年1月27日，一则江苏“丰县生育八孩女子”的视频在网络流传。20多天以来，这一侵害妇女和精神障碍患者权益的事件引起社会高度关注。

正义不应缺席。中央要求，彻底查明事实真相，依纪依法严肃追责。记者在丰县开展调查，采访多位当事人、基层干部以及公安、纪委办案人员，追问事件真相。

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她究竟是谁？

丰县位于江苏省西北角，隶属徐州市。事发后记者赶到丰县欢口镇董集村，这里处于黄泛区冲积平原，四周田野已经长出青密的麦苗，大部分劳动力外出务工。

“杨某英”“杨某侠”“扬某侠”“小花梅”“李莹”……关于“八孩女子”的真实姓名与身份，疑点重重，扑朔迷离。

记者在丰县看到，1999年节育手术证明上用的姓名是“杨某英”，出生日期是“76年6月”；2011年做的假身份证用的也是这个名字。可结婚证上又是“扬某侠”，出生日期为“1969年6月6日”；2021年欢口派出所为其办理的集体户口与身份证，登记姓名为“杨某侠”。警方调查认定，这些名字都是同一个人，是办证过程中任意编造的。

那么，患有精神障碍的她到底是谁，来自哪里？徐州市公安机关组织警力调查，江苏省公安厅、公安部相继派人支援，最终查证其真实姓名是小花梅，原是云南省福贡县亚谷村人，后嫁到云南省保山市，1997年离婚后回到亚谷村。

徐州市副市长、公安局局长王巧全向记者介绍，警方查阅当事人结婚登记档案时发现，“婚姻状况证明”中有“福贡县亚谷村”字样。语言专家通过辨识口音，发现其所说方言为某少数民族语言，并从其只言片语中得知“红旗小学”等线索。经多方线索印证，警方初步认定“杨某侠”来自云南省福贡县亚谷村。

警方介绍，办案人员前往亚谷村，带着“杨某侠”的结婚登记照片与现实生活照片，与其他人照片放在一起，供相关人员辨认，发现可能是小花梅的线索。其后，警方又找到小花梅的云南户籍底册，显示她于1977年5月13日出生。

随后，警方又据户籍底册和调查走访的线索前往河南找到小花梅同母异父的妹妹光某英（原名花某英），并获得小花梅母亲遗留衣物。2月9日、13日、20日，公安部物证鉴定中心专家将从这些衣物上提取的小花梅母亲生物检材，以及光某英和多位亲属的血样，分别与“杨某侠”进行DNA检验比对，确认符合生物学亲子关系或亲缘关系，认定“杨某侠”为小花梅。

“杨某侠”是否为走失的四川李莹？经江苏公安机关会同四川公安机关将“杨某侠”与李莹母亲进行DNA检验比对，排除生物学亲子关系。后经南京医科大学司法鉴定所、公安部物证鉴定中心分别鉴定，认定“杨某侠”不是李莹。

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她遭遇了什么？

1月30日晚，记者在丰县一家医院见到了小花梅及其大儿子。只要大儿子一离开病房，她就情绪激动，立刻从病床坐起。

1999年7月，小花梅为董某民生下大儿子，2011年至2020年间又生下7个孩子。董某民称，大儿子是接生婆接生的，老二、老三在镇卫生院出生，其余的孩子都在家中分娩，多是他剪脐带。

一直在医院陪护母亲的大儿子告诉记者，记忆中，妈妈一直有病，但过去症状较轻，小时候还接送自己上下学。最近两年，妈妈病情加重。董集村一位邻居受访时说，去年10月还看到小花梅披着被子走来走去。

据董某民亲属和村民证人证言、勘验检验、司法鉴定、书证、铁链等物证以及董某民的供述，2017年以来，董某民在小花梅发病时对其实施布条绳索捆绑、铁链锁脖，有病不送医治疗等虐待行为。

2月22日，丰县人民检察院对犯罪嫌疑人董某民，以涉嫌虐待罪依法批准逮捕。

8名子女都是董某民和小花梅生的吗？徐州市公安机关将8名子女与小花梅、董某民进行DNA检验比对，得出结论：8名子女均与两人存在生物学亲子关系，后又委托南京医科大学司法鉴定所进行DNA检验鉴定，结论一致。2月20日，经公安部物证鉴定中心检验鉴定，结论仍然一致。

“八孩女子”身份确认后，警方又顺藤摸瓜，找到将其带出云南的桑某妞。2000年12月，桑某妞与其丈夫时某忠曾因其他拐卖妇女儿童犯罪分别被判处有期徒刑五年和七年。警方介绍，桑某妞将小花梅带到江苏后，卖给了东海县的徐某东。小花梅在徐某东家住了一段时间后不知去向。

2月22日，丰县人民检察院对犯罪嫌疑人桑某妞、时某忠，以涉嫌拐卖妇女罪依法批准逮捕；对犯罪嫌疑人徐某东，公安机关已立案侦查，并采取刑事强制措施。

离开东海县后，小花梅出现在丰县欢口镇董集村。24年前，从东海县到丰县200多公里这段路程，她是怎么过来的？围绕小花梅如何从东海县到丰县的问题，公安机关展开深入侦查调查。经进一步审讯深挖，董某民交代，小花梅是1998年6月其父亲董某更经刘某柱（丰县欢口镇人）介绍花钱买来。经审讯，刘某柱对犯罪事实供认不讳。公安机关先后抓获霍某渠、霍某得（二人均为丰县欢口镇人）及谭某庆、李某玲夫妇（河南夏邑县人）。据4人交代情况，谭某庆、李某玲夫妇在夏邑县骆集乡经营的饭店内，发现流落至此的小花梅，将其收留一个月后卖给在饭店附近工地务工的霍某渠、霍某得，二人将小花梅带回丰县经刘某柱介绍转卖给董某更。相关犯罪事实仍在深入侦查中。

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谁失职渎职？

从1998年现身董集村到2022年1月事件曝光，历经24年，小花梅的悲剧为何没有被及时发现、制止？

记者找到在欢口镇先后任镇长、镇党委书记的徐善修。他反思工作作风不实，称“之前没听到过此事”，任职5年没去过一次董集村，只有一次在村边地头“站过”。据纪委调查，镇长邵红振虽然到过董集村，但“只进村未入户”。

徐州市纪委工作人员2月1日赶赴丰县，指导县纪委监委调查，问询160多人次，收集的1998年以来的相关材料达一米多高。记者通过走访群众、民警、纪委等了解到，在这一事件中，县、镇、村三级多人失职失责。

——严重违规，“结婚登记”造假

2000年，先是董集村村委会会计邵某征明知小花梅非本村村民、身份不明，违规出具婚姻状况证明。随后，时任欢口镇民政助理于法贞未按婚姻登记相关规定要求双方婚检，在女方户口证明、身份证缺失的情况下，违规办理婚姻登记，并将结婚日期登记为1998年8月2日。

——弄虚作假，“计生管理”失控

1999年小花梅生下大儿子后，采取了节育措施，2010年节育措施失效。2011年生育次子后，董某民以照料孩子为由拒绝本人采取绝育措施。在其生育第三子后，欢口镇为规避上级督查，在两人均未结扎的情况下参照已结扎管理，致使超生管理失控。

——没有“进村入户”，特殊群体排查“空转”

2017年，丰县综治办对易肇事肇祸精神病患部署开展排查，要求相关职能部门“逐门逐户”了解，每季度动态监测并上报。但欢口镇综治办负责人、派出所所长等疏于职守，未能及时发现小花梅被铁链锁、未得到治疗救助等问题。

丰县县委书记娄海、县长郑春伟受访时均表示之前不知晓“八孩女子”事件。“作为地方主官我感到很愧疚。这种愧疚将伴随我的下半生。”娄海对记者说。

“只要有一个环节负责，‘八孩女子’的问题就可能得到制止和纠正。”徐州市纪委书记李文飙沉重地对记者说。

事发后，丰县第一份通报草率发布“不存在拐卖行为”，引发舆情持续发酵，损害了政府公信力。

2月23日，江苏省委省政府调查组通报，经纪检监察机关审查调查，责令徐州市委和市政府作出深刻检讨，对17名有关党员、干部和公职人员失职渎职行为作出处理。因在精神障碍患者救治救助、计划生育管理等工作中失职失责，给予县委书记娄海撤销党内职务、政务撤职处分；给予县委副书记、县长郑春伟党内严重警告处分，免去党内职务，责令辞去县长职务。徐州市妇联党组成员、副主席高伟，欢口镇党委书记徐善修，欢口镇党委副书记、镇长邵红振等3人被纪检监察机关采取留置措施。

事发后，江苏省、徐州市、丰县三级党委和政府认真检讨反思，在基层组织建设、妇女儿童权益保障、特殊群体救助关爱等方面存在不少问题和短板。针对此次暴露出的问题，近期，江苏省统一部署，开展侵害妇女儿童、精神障碍患者、残疾人等群体权益问题专项排查整治。

“对农村特殊群体缺乏保护和关爱的现象见惯不怪、麻木不仁”“人民立场不稳不牢，以人民为中心的发展思想时时讲、处处讲，但在‘最后一米’悬了空、走了样”……丰县县委和县政府在反思中表示。

近日，丰县开展常态化排查，要求村（社区）干部每月走访辖区所有家庭。

欢口镇党委副书记王广宇对记者说，按照上级要求，对于建档立卡低收入人口，在脱贫后要进行动态监测，“以前主要监测家庭经济收入和物质保障，今后要吸取教训，加强对生活方式和权益保护的关注”。