随着幽门螺杆菌对常用抗菌药物的耐药，三联疗法逐渐被质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2 种抗菌药物所代替。目前用于清除幽门螺杆菌的抗菌药物主要有阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星 6 种。

我国幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势，近些年报道的幽门螺杆菌原发耐药率克拉霉素为 20%～50%，甲硝唑为 40%～70%，左氧氟沙星为 20%～50%。

与上述 3 种抗菌药物高耐药率相反，目前我国幽门螺杆菌对阿莫西林（0%～5%）、四环素（0%～5%）和呋喃唑酮（0%～1%）的耐药率仍很低。目前应用这些抗菌药物根除幽门螺杆菌尚不需要顾虑是否耐药。即使初次治疗失败后仍可应用。

经典铋剂四联方案由 PPI+铋剂+四环素+甲硝唑组成，这一方案最早确立于 1995 年，较标准的克拉霉素三联方案确立还要早（1996 年）。由于后者疗效高、服用药物少和不良反应率低，因此很快就替代前者作为一线方案。但随着克拉霉素耐药率上升，三联疗法疗效不断下降，人们重新开始重视经典铋剂四联疗法。

我国结合国内外最新相关研究拓展了铋剂四联方案，在第 4 次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中已推荐了包括经典铋剂四联方案在内的 5 种方案。

此后，我国的研究又拓展了 2 种铋剂四联方案（PPI+铋剂+阿莫西林+甲硝唑，PPI+铋剂+阿莫西林+四环素）。这些方案的组成、药物剂量和用法见下表。这些方案的根除率均可达到 85%～94%，极大多数研究采用了 14 d 疗程，含甲硝唑方案中的甲硝唑剂量为 1600 mg/d。

注：标准剂量（质子泵抑制剂＋铋剂；2 次/d，餐前 0.5ｈ口服）＋2 种抗菌药物（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑 20ｍｇ、雷贝拉唑 10 ｍｇ（或 20 ｍｇ）、奥美拉唑 20 ｍｇ、兰索拉唑 30ｍｇ、潘托拉唑 40ｍｇ、艾普拉唑 5ｍｇ，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220ｍｇ（果胶铋标准剂量待确定）

01

初次治疗不推荐使用左氧氟沙星

经验治疗推荐了 7 种铋剂四联方案，除含左氧氟沙星的方案（作为补救治疗备选）外，方案不分一线和二线。所有方案中均含有 PPI 和铋剂，因此选择方案就是选择抗菌药物组合。

初次治疗可选择 6 种方案（不选含左氧氟沙星方案）；初次治疗失败后，补救治疗避免选择已用过的方案，可选含左氧氟沙星方案，因此仍有 6 种方案可供选择。克拉霉素和左氧氟沙星应避免重复使用。重复应用甲硝唑需优化剂量（甲硝唑增加至 1 600 mg/d）， 如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。上述方案选择原则也适用于第 2 次补救治疗。

02

四联疗法的应用疗程

推荐的 7 种经验治疗方案的临床试验均采用了 14 d 疗程， 根除率>90%。因此尽可能将疗程延长至 14d 应该是合适的选择。但如果能够证实当地某些方案 10 d 疗程的根除率接近或达到 90%，则仍可选择 10 d 疗程。

03

青霉素过敏者的治疗方法

青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西林。①四环素+甲硝唑；②四环素+呋喃唑酮；③四环素+左氧氟沙星；四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。

难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗菌药物组合方案，④克拉霉素+呋喃唑酮；⑤克拉霉素+甲硝唑；⑥克拉霉素+左氧氟沙星。

04

益生菌使用

益生菌种类多，应用剂量不一，与根除幽门螺杆菌治疗联合用药方法也未统一（根除治疗前、后或同时服用)。目前益生菌在根除 幽门螺杆菌治疗中的辅助作用尚有争议，相关 Meta 分析得出不同结论。 某些益生菌可减轻根除幽门螺杆菌治疗的胃 肠道不良反应少有争议，但是否可提高幽门螺杆菌根除率治疗则尚需更多设计良好的研究证实。