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扁桃体肿大、表面化脓,一定是扁桃体炎吗?
来源:有氧运动 搜狐 点击数:1141次 更新时间:2023/4/2 10:51:29

有一种疾病,初诊的误诊率接近100%误诊,每年都会有几个这样的病例因为前面治疗效果不好到我手上,而我均给予了正确的诊断。今天,我就教你如何一次就将这个病明确诊断。

我是沈凌,一个喜欢和你讨论临床思维的医生,一个愿意和你交流、分享和共同进步的临床医生。

上周四,门诊来了一个25岁的女性患者,她因为“咽痛三四天”就诊,四天前她无诱因下出现咽痛,吞咽时更明显,于是到某医院就诊,诊断为“急性扁桃体炎”,给予了头孢菌素治疗,效果不理想,症状持续。

到这里,我首先有一点好奇,就是患者没有发热,我一再询问后确定没有发热,那么急性扁桃体炎的诊断就在我脑海里打上一个大大的问号。

接下来,我进行查体,先是看患者的扁桃体,不看不知道,一看下一跳,患者的双侧扁桃体II度肿大,表面大量渗出物。绝大多数医生第一眼都会判定是急性化脓性扁桃体炎。但我看完第一眼后,立即就否定了这个判断。

接下来我看了血常规,如下:

血白细胞总数仍在正常范围,C反应蛋白正常,更加诡异的是分类中淋巴细胞比例明显增高。这怎么可能是扁桃体炎呢?要知道我们所说的扁桃体炎通常是化脓性链球菌感染,细菌感染绝大多数情况下中性粒细胞增高明显以及C反应蛋白增高。

因此这个时候,我大体知道是什么病了,现在先卖个关子,我想问一下大家,这个时候你会怎么做?

让患者再抽个血常规?

换种抗菌素再用几天?

再仔细查体,要怎么查呢?

我的选择是仔细查体,进一步检查了患者的颈部和颌下淋巴结,结果发现双侧颈部均有淋巴结肿大,但质地韧,无压痛;同时也触压了甲状腺,确定没有压痛。

我让患者抽血常规,但是特别注明了血液镜检;以及急诊生化和心肌酶谱。

一个小时后,血液化验回来,结果如下:

血常规中仍然是淋巴细胞增高为主,血C反应蛋白仍然是在正常范围内,血液镜检中异型淋巴细胞2%。

诊断明确--传染性单核细胞增多症。

这个病虽然不多见,但基本上每年都能遇到,而且我相信不管你是在三甲大医院,还是基层医院,所有坐门诊的内科医生都会在从医生涯中遇到过这种病。但是这个病的误诊率却又非常高,可以说从我的经验来看,接近100%。因为我接诊过的传单患者没有一个是初诊病人,都是第二次或者第三次就诊时被我诊断出来的。

但是这个病其实并不难诊断,只要你掌握它的临床特点,进行针对性的常规检验,就能做出正确的诊断。

今天,我不谈传染性单核细胞增多症的发病机制,我想和大家谈谈临床思维上如何来判断传单。

由于传单的一个最常见症状是咽痛和发热,体征中扁桃体肿大与表面渗出物也与扁桃体炎非常类似,因此容易当成急性化脓性扁桃体炎,从而导致抗菌素的误用,毕竟这个病是EB病毒感染所致,抗菌素并没有用。

最近我看了《JAMA》上的一篇文章

题目是《这个患者是传染性单核细胞增多症吗?》,告诉我们如何准确地诊断出传单。文章里面查找文献的过程我就忽略了,重点是谈谈结果。

先看看我们能否从症状上找到线索:

非常可异,传单的症状并没有特异性,常见的症状头痛、纳差、乏力、咽痛、恶心呕吐和肌痛,和扁桃体炎或者上呼吸道感染类似,不能用于鉴别。

那么再看看体征上有没有线索:

上腭淤点(palatinepetechiae)的阳性似然比最高,达到5.3,主要是因为它的特异性很高,达到0.95,但这个征象出现的机率并不大,只有25%-27%的患者会出现。淋巴结肿大(lymphoadenopathy)是一个比较常见的体征,颈后淋巴结肿大阳性似然比可以达到3.1,而且有2/3病人会出现,另外还有腋窝、腹股沟、颈前多处淋巴结肿大,也有助于诊断。

另外,肝脾肿大的阳性似然比也较高(肝肿大1.4~2.9;脾肿大1.9~6.6)。扁桃体和咽部大量渗出物的价值也不小(分别是2.1和1.9)。

接下来再看看实验室检查对于诊断的帮助:

如果血液中淋巴细胞增多(>4×10^9/L),在大于18岁的患者中阳性似然比达到26,小于18岁的患者也能达到5.6;而在白细胞中淋巴细胞比例增高,数值越高,阳性似然比就越高,例如大于50%阳性似然比可以到8.5。

当然,最有意义的还是在血液涂片中发现异型淋巴细胞:

异型淋巴细胞的比例超过10%,那么阳性率就可以到11,如果大于50%阳性似然比可以到50%.

不过大家要注意,阳性似然比越高通常敏感性越低,换个角度说是发生率越低,因此我们通常不是仅靠一个化验来确诊。例如这位患者的异淋比例只有2%,那么会是传单吗?

现在,我们把这位患者有意义的临床表现、体征和实验室检查罗列一下:

双侧扁桃体有大量渗出物--阳性似然比2.1;

颈后淋巴结肿大--阳性似然比3.1;

淋巴细胞总数>4×10^9/L--阳性似然比26

根据我们之前的文章《似然比,临床医生提高诊断能力的好帮手》和《如何判断患者有肺栓塞?》说过的用似然比来帮助我们诊断的方法,来计算一下这位患者最后患传单的概率。

首先,将这三个阳性似然比相乘,结果是169.26。如果一开始你假设传单的概率是10%(毕竟是个少见病),根据一系列换算(省略,具体可参考前面的文章),最后发现概率增加到了95%。

好了,今天的内容就到这里了,希望你再遇到这样的病人,就不要误诊了!让一个接近100%误诊率的疾病在你手里成为诊断准确性接近100%,你是不是也会有成就感呢?

我是沈凌,一个希望和你一起学习、一起进步的医生。

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