近日，为促进养老和健康服务业发展，财政部、国家发展改革委下发《关于减免养老和医疗机构行政事业性收费有关问题的通知》（以下简称《通知》），规定对非营利性养老和医疗机构建设全额免征行政事业性收费，对营利性养老和医疗机构建设减半收取行政事业性收费。该《通知》将自2015年1月1日起执行。

    行政事业性收费的减免对于民营（非营利性）医疗机构有哪些影响？岁末将至，在国家利好政策不断情况下，为了吸引更多的社会资本注入民营医疗机构，除了政策，在投资主体及医院体制结构比例方面，民营医疗机构对未来医疗体制改革还有哪些展望？

    调查：减的都是无关痛痒的费

    行政事业性收费对非营利性医疗机构全免，对营利性医疗机构减半，乍一听确实让人眼前一亮，但事实上又是否真正能对企业起到减负的作用呢？山西省某地级市民营中医院王院长接受中国经济导报记者采访时表示，从地方而言，目前还未接到相关通知。但对于民营医院相关费用的收取和减免问题，作为地方三级民营中医院的院长，王院长表示有话说。

    首先，国家针对民营医院的一些优惠性政策，一些地方民营医院并不能顺利享受到，王院长告诉中国经济导报记者，主要原因是地方政府仍持有陈旧观念，不重视民营医院发展需求，并且在政策的执行上不到位。

    其次，对于行政事业性收费，王院长直言，无论是以前还是现在，在该市此项收费几乎不存在，换言之，行政事业性收费是否减免对于这所地方民营中医院而言，几乎没有任何影响。因此，这一费用的减免，也没有从根本意义上起到为民营医院减负的作用。

    《通知》中规定，免征或减半收取的行政事业性收费项目主要包括：国土资源部门收取的土地复垦费、土地闲置费、耕地开垦费、土地登记费；住房城乡建设部门收取的房屋登记费、白蚁防治费；人防部门收取的防空地下室易地建设费；各省、自治区、直辖市人民政府及其财政、价格主管部门按照管理权限批准设立的涉及养老和医疗机构建设的行政事业性收费。王院长表示，这些费用在其医院几乎不涉及，即便是需要交行政事业性费用的地方，这一费用相较医疗机构其他收费而言也所占比重较低。例如涉及医保的相关费用收费较高。

    “医保的附加费用收费相对较高，”王院长说道，“例如基础维护费、软件管理费等。这些费用在大医院并不算什么，占比并不高。但在小医院也是一笔不小的开销。”据王院长介绍，仅安装一个医保系统就需要约4～5万元，在一些小的医疗机构可能每年只有几万元的医保收入，仅系统维护费就需5000元～6000元左右，再连同一些其他需扣除的费用，最后扣除的总费用可能约占医疗机构利润的30%～40%左右。

    因此，在王院长看来，今后政策在费用减免上应切实从民营医疗机构发展可持续性出发，对一些费用的减免应真正减到“痛处”，真正做到为医院减负，而不是减免一些无关痛痒的费用。

    投资主体：进一步多元化，可拓展慈善资本

    政策是否“实在”，将直接关系到社会办医投资主体的活跃性。

    “非营利性资本当前有关社会办医的政策中，对非营利性医院的投资主体定位尚不清楚，这使得各地在医改尝试与政策试验中存在许多模糊的行为，如关联交易、暗地分红等‘挂羊头卖狗肉’的现象。”中国医院协会副秘书长庄一强告诉中国经济导报记者。按照当前医改实践，社会办医的投资者包括两类：一类是商业性资本，另一类是非商业性资本或者是非营利性资本（基金）。商业性资本包括业内资本和业外资本，业内资本指已有医院运营业务的资本，例如长庚医院、和睦家医院、禾新医院等。这类资本医院运营经验丰富，人力资本较充足，注重品牌影响力和患者口碑，关注长期回报而非急功近利；业外资本泛指各类投资资金，此类资本更关注投资回报。庄一强感言，由于我国对于社会组织的管理较为严格，非营利性组织起步和发展较晚，因而目前非营利性资本在我国较少，目前仅限于公益性基金，例如基于明星效应的嫣然天使基金和1+1基金。由于非营利性资本不以盈利为根本目的，这与非营利性医院的根本目的是吻合的，因而，更适合投资非营利性医院。而商业性资本无论是业内资本还是业外资本，均具有逐利天性，在投资非营利性医院时必须对其加以限制和监管。

    从政策操作层面来看，庄一强表示，非营利性资本投资非营利性医院需要加以鼓励，这是完善医疗保障的同盟军。商业性资本在投资非营利性医院时，必须加以严格的监管，甚至要求商业性资本首先成立非营利性的基金，再由该基金投资兴办非营利性医院，从而避免商业机构与非营利性医院之间的经济往来和关联交易。

    另外，在非营利性医院的投资主体中，庄一强建议还应鼓励慈善资本投资非营利性医院，包括慈善基金和宗教团体。我国当前的慈善体系中几乎全部是官方、半官方组织，例如中国红十字会、中国扶贫基金会等，缺乏独立的第三方慈善组织。在国外，慈善医疗资本是非营利性资本的重要组成部分，尤其是宗教医院。宗教医院的投资主体即是宗教组织所成立的慈善基金，例如台湾佛教慈济综合医院（简称慈济医院）。慈济医院是由证严法师设立的慈济基金会成立并经营的医院，目前在台湾有6个院区、1个门诊中心，台湾以外则有1个院区。这类医院往往以低收入人群为服务目标，可作为公立医院体系的有力补充。

    在我国内地，特点鲜明的宗教组织医院并不多，泸州福音医院是其中一个办医样本。其显著特点表现为，首先由官方认可的基督教组织主办；其次，医院的产权属

    于泸州基督教会；另外，医院资金来自教会及各界的捐助，运营收入用来再建设医院。作为慈善医院，医院定位于一级医院和诊所，用最低的价格服务于低收入群体，各类服务的收费均低于政府标准。

    然而，宗教慈善医院所面临的投资环境并不乐观。宗教办医首先受到宗教政策和慈善环境的约束。尽管2010年颁布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》这份标志性文件提出了鼓励非营利性医疗机构发展、鼓励慈善机构办医的要求，该通知提出“鼓励对社会资本举办的非营利性医疗机构进行捐赠”，“鼓励企业、事业单位、社会团体以及个人等对社会资本举办的非营利性医疗机构进行捐赠，并落实相关税收优惠政策。鼓励红十字会、各类慈善机构、基金会等出资举办非营利性医疗机构，或与社会资本举办的非营利性医疗机构建立长期对口捐赠关系”，但是并未涉及宗教团体办医。庄一强强调，在我国，推动宗教慈善办医尚需政策放开。

    体制结构：比例并非须定死，应按需分配

    社会办医投资主体的参与积极性，将会直接导致医院体制结构比例的变化。

    庄一强认为，应合理设计医院体制结构比例。对医院体制结构比例分配的重要性仅次于对投资主体的界定。只有对公立医院和民营医院在医疗体系中的比重进行合理的设计，才能进行科学的顶层战略设计，促进卫生保健市场的健康发展。根据香港艾力彼医院管理研究中心副主任方敏提供的测算，一个完善的医疗体制结构应由公立医院、私立营利性医院和私立非营利性医院三部分组成，其比重分别为公立医院50%~60%，私立非营利性医院25%~40%，私立营利性医院20%~30%。为确保社会公益性，公立医院仍占据主要地位；非公立医院（民营医院）的比重为40%~50%。与公立医院相比，两者间的比重大致接近，以形成充分的竞争。而我国目前对民营医院的规划为20%，这远远不能打破公立医院垄断的局面，势必为民营医院的成长带来局限。

    对此，上海卫生发展研究中心主任、复旦大学公共卫生学院教授胡善联接受中国经济导报记者采访时分析，这里所指的20%应该是指国家到2015年底民营医院床位数达到占比医院总床位数的20%，而目前我国民营医院与个体诊所数量的总和已经达到了45%左右，公立医院占55%。“在公立或私立医院数量比例的定夺上，很难严格规定一个数字，具体还需看需求。”胡善联坦言。目前20%的床位数大部分省市还很难达到。据胡善联分析，发达地区公立医院占主导地位，因此20%民营医院床位数目标相对不易实现。反而在边远的经济欠发达地区，由于公立医疗投入不够，可能会促使民营医疗机构有相对更广的发展空间，民营医疗机构占比可能更高。

    由此可见，从数量上说，民营医疗机构虽已有大幅增长，但从整体竞争力上比较，民营医院普遍规模偏小、医疗水平较低，还缺乏竞争力。在胡善联看来，将来吸引社会资本办医关键还是要看对其相关配套政策的落实，例如土地购买、税收、医保，以及审批简化等问题。这里审批简化主要指如有外资进入国内医疗机构，以前的规定有所限制，只有个别省市地区被允许，将来应考虑逐步减少此类限制。